Wniosek o wydanie zaświadczenia ze zdarzenia drogowego

Kraków , dnia ...................................

.....................................................

imię i nazwisko

.....................................................

adres

.............................................

telefon

 

 

WNIOSEK

o   wydanie  zaświadczenia

 

Proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego  fakt  mojego udziału*/udziału pojazdu należącego do mnie*  w zdarzeniu drogowym oraz  zawierającego wskazane w art. 44 ust 1 pkt 4 ustawy Prawo o ruchu drogowym dane uczestników zdarzenia. 

 

Pojazd marki   .........................................................

nr rej...................................    w dniu.............................................w miejscowości..........................    na ulicy/ drodze ..............................................

Zdarzenie zostało zgłoszone pod numerem …………… / ………..

Wniosek motywuję  koniecznością dochodzenia  roszczeń odszkodowawczych wobec osób/osoby odpowiedzialnych/ej  za doznane przez mnie  straty w wyniku  zdarzenia drogowego.*    

 

 

...........................................

czytelny podpis wnioskującego

 

* niepotrzebne skreślić

 

Opłatę za wydanie zaświadczenia należy wnieść na niżej podane konto,  podstawa prawna (Ustawa z dnia 16 listopada 2006r. o opłatach skarbowych Dz.U. z 2006r.Nr 225,poz.1635 z późniejszymi zmianami)

 

Tytułem:           DOTYCZY ZDARZENIA DROGOWEGO ...................................................

                       WRD KMP Kraków

 

Numer konta Urzędu Miasta Kraków:

Wydział Podatków i Opłat Urzędu Miasta Krakowa
Bank PKO BP SA

49 1020 2892 2276 3005 0000 0000

 

Oryginał dowodu wpłaty (w wysokości 17 zł) należy okazać do wglądu, kopię proszę dołączyć
do pisemnego wniosku o wydanie w/w zaświadczenia.